Completá el formulario con tus datos, adjuntá la factura de tus Primabela y quedá participando

Nombre:
Escribe tu nombre
Por favor completa este espacio
Por favor completa este espacio
Apellidos:
Escribe tus apellidos
Por favor completa este espacio
Por favor completa este espacio
Número de cédula:
Escribe tu número de cédula
Por favor completa este espacio
Por favor completa este espacio
Teléfono Celular:
Escribe tu teléfono celular
Por favor completa este espacio con un número de teléfono correcto
Por favor completa este espacio con un número de teléfono correcto
Correo electrónico:
Escribe tu correo electrónico
Por favor completa este espacio
Por favor completa este espacio
Fecha de Nacimiento:
Elige tu fecha de Nacimiento
Por favor completa este espacio
Por favor completa este espacio
Provincia
  • - Selecciona tu Provincia -
  • San José
  • Cartago
  • Heredia
  • Alajuela
  • Limón
  • Puntarenas
  • Guanacaste
- Selecciona tu Provincia -
Por favor completa este espacio
Por favor completa este espacio
Farmacia donde hiciste la compra:
Escribe el nombre de la farmacia donde hiciste la compra
Por favor completa este espacio
Por favor completa este espacio
Subí aquí la factura de tus Primabela (compra realizada a partir de febrero)
Sube aquí tu factura
Ups! parece que algo salió mal.
Por favor revisa el peso de tu archivo, mismo no puede pesar más de 5M.
He leído y acepto los Términos y condiciones para participar en esta promoción.
Por favor lee y acepta los términos de la promoción
Por favor lee y acepta los términos de la promoción
Enviar

Aplican restricciones. Ver reglamento de la promoción en www.primabelacr.com
Autorizo y doy consentimiento informado a GUTIS LTDA para contactarme con el fin de brindarme información relacionada a promociones y productos de la compañía. Conozco que la entrega de la información es de carácter facultativo y será tratada confidencialmente y que los autorizados poseen una base de datos de uso interno y que tengo derecho a ejercer las acciones que otorga la ley 8968 sobre mis datos. He leído y acepto los términos y condiciones.
Todo medicamento posee efectos secundarios. Este medicamento requiere receta médica. El uso de anticonceptivos se acompaña de serios riesgos cardiovasculares cuando se fuma y se usa en pacientes mayores de 35 años. Consulte con su médico. DRPIS-UNC-DAG-3491-12-17.